I qt что за формула

I qt что за формула

Расчет корригированного интервала QT производится по формулам Базетта (Bazett), Фредерика и Саги (Framingham).

Формула Bazett
QTC= интервал QT/√(RR интервал) RR интервал = 60/ЧСС
Формула Fridericia
Корригированный QT (QTс) = QT/(RR^0.3(3))
Формула Sagie (Framingham)
Корригированный QT (QTс) = QT + (0.154(1-RR))*1000

Удлинение интервала QT > 500 мсек увеличивает риск развития фатальных нарушений ритма, в том числе веретенообразной желудочковой тахикардии, которая несет непосредственную угрозу жизни пациента.

При значении QT < 340 мсек считается чрезмерно укороченным.

Для ЧСС ниже 60 или выше 100 ударов в минуту определение корригированного значения интервала QT должно быть произведено по формуле Sagie (Framingham).

Нормальные значения корригированного QT согласно рекомендациям ACC / HRS:

• 340-450 для мужчин и 340-460 для женщин.

Некоторые причины удлинения интервала QT наблюдаются при:

• ИБС,
• кардиомиопатия,
• гипомагнийемия,
• гипокальцийемия,
• гипокалиемия,
• гипотериоз,
• тяжелая брадикардия,
• высокая AV-блокада,
• гипотермия,
• врожденное удлинение интервала QT,
• приеме лекарственных препаратов (антиаритмики, левофлоксацин,кларитромицин, галоперидол, циметидин).

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Сайт medvestnik.ru не несет никакой юридической, финансовой, медицинской, гражданской и любой иной ответственности за решения и их последствия (в т.ч. связанные с диагностикой и лечением заболеваний), принятые Посетителем посредством использования калькуляторов, алгоритмов, шкал и иных сервисов и материалов, размещенных на Сайте, в том числе в результате их неверного применения.

Любая размещенная на Сайте информация носит информационный характер и может быть использована только квалифицированными специалистами в области медицины на свой страх и риск, учитывая возможность неточностей, ошибок или заблуждений авторов материалов, и не может стать заменой профессиональной консультации врача. Все результаты, полученные при использовании Сайта, должны быть перепроверены специалистами.

Определение силы тока

Если известно количество электрических зарядов, направленное движение которых принято называть электрическим током, и единица времени, за которую электричество в таком объеме проходит через поперечное сечение проводника, можно узнать характеристику интенсивности тока, то есть вычислить силу тока.

Точное определение силы тока необходимо для правильного понимания процессов, происходящих при подаче электроэнергии для питания двигателей и прочего оборудования.

Определение силы тока и способы ее измерения

Значение количества электричества можно использовать для определения и расчета силы тока, благодаря существованию правила постоянства тока в замкнутых цепях (в каждой точке цепи). Суть правила в том, что количество проходящего за одну секунду тока будет одинаковым для любого сечения в любом месте цепи, независимо от толщины проводника (правило действует для цепей без разветвлений).

Измерить силу тока можно с помощью специального оборудования. Обычно применяют следующие приборы:

• амперметр (наиболее востребованный вариант);
• мультиметр;
• миллиамперметр;
• микроамперметр.

Последние два варианта служат для измерения малых сил тока, составляющих миллионные доли ампера, например, возникающих при прохождении тока через фотоэлементы.

Чтобы получить значение силы тока с помощью амперметра, прибор следует подключить в разрыв цепи (в любой ее точке) таким образом, чтобы ток проходил через амперметр. Стрелка устройства при этом будет показывать силу тока в цепи. Амперметр можно подключить как до, так и после устройства-потребителя, поскольку миф о том, что в потребителе остается «часть тока» и после него сила тока в цепи меньше, не соответствует действительности.

Сила тока — обозначение и базовые формулы

В формулах при расчете такого параметра, как сила тока, обозначение его величины с помощью буквы «I» является общепринятым. Основная формула выглядит как I=q/t, где q – количество электричества, а t – временной отрезок.

Также для расчета силы тока можно использовать такие параметры, как:

• фактическое напряжение (U);
• мощность (P).

В этом случае применяется формула I= P/U. Получение силы тока расчетным методом актуально в тех случаях, когда невозможно применение измерительных приборов, например, на этапе проектирования электросетей.

Основные единицы измерения силы тока

В качестве основной единицы измерения силы тока используют ампер (краткое обозначение – А). Ампер, получивший свое название по имени ученого физика Анри Ампера, входит в Международную систему единиц (СИ).

Если через поперечное сечение в течение 1 секунды проходит 1 кулон электричества, то сила тока в этом проводнике равна одному амперу. Как вспомогательные единицы применяются:

• миллиамперы (ма), одна тысячная или 10 -3 ампер;
• микроамперы (мкА), одна миллионная или 10 -6 ампер.

Сила тока является важным параметром, знание которого поможет в выборе кабелей с оптимальным для планируемой нагрузки размером сечения.

I qt что за формула

Профилактика сердечно-сосудистой патологии предусматривает в том числе и раннее выявление проявлений нарушения сердечной деятельности на доклиническом этапе. Сердце нагнетает кровь в сосудистую систему через систолу желудочков сердца, отображаемую на ЭКГ интервалом Q-T. Анализ состояния электрической систолы желудочков предусматривает сравнение фактического интервала Q-T с его должным – нормативным значением. Имеющиеся подходы к оценке электрической систолы с помощью формулы Базетта и ее модификаций не обеспечивают должной достоверности получаемых результатов. Достоверная оценка состояния электрической систолы желудочков в условиях постоянно меняющейся ЧСС возможна с использованием показателя физиологической доли интервала Q-T в сердечном цикле, изменяющейся в зависимости от величины ЧСС и не требующей дополнительной коррекции Q-T по ЧСС. Такой подход в определении должного норматива в зависимости от ЧСС позволяет не допускать диагностических ошибок в оценке функционального состояния систолы желудочков сердца, индивидуализировать оценку реакции сердца на нагрузку, опираясь на динамику фактических показателей Q-T конкретного человека, что обеспечивает более точную диагностику состояния систолы желудочков сердца. Использование метода определения должного интервала Q-T на основе физиологического представительства интервала Q-T в сердечном цикле (интервале R-R) позволяет вести достоверный контроль над реакцией сердца, в условиях различных нагрузок на организм, своевременно выявлять и корректировать нарушения физиологии сердечной деятельности, с целью предупреждения развития явной патологии.

электрическая систола желудочков
интервал Q-T
должный интервал Q-Тd
интервал R-R
физиология сердечных сокращений

1. Малов Ю.С. Удлинение систолы желудочков – признак нарушения сократительной функции миокарда // Вестник Санкт-Петербургского университета. 2016. № 1. С. 5–7.

2. Вымятина З.К., Семенцов А.С. Физиология сердечно-сосудистой системы: учебно-методическое пособие. Томск, 2016. 60 с.

3. Терегулов Ю.З., Салямова Л.Ф., Максумова Н.В., Гизатуллина А.Ф. Оценка интервала Q-T при проведении пробы с физической нагрузкой // Практическая медицина. 2018. № 1 (112). С. 30–36.

4. Воробьев Л.В. ЭКГ-анализ интервала Q-T с позиции физиологичности сердечных сокращений // Научное обозрение. Медицинские науки. 2019. № 1. С. 10–15.

5. Bazett HC. An analysis of the time-relations of electrocardiograms. Heart. 1920. V. 7. Р. 353–370.

6. Остроумова О.Д. Удлинение интервала Q-T // РМЖ № 18 2001 [Электронный ресурс]. URL: https://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/Udlinenie_intervala_QT/#ixzz61r66puRi (дата обращения: 13.11.2019).

7. Горлишев В.П. Метод коррекции электрокардиографического интервала с учетом частоты сердечных сокращений // Проблемы управления. 2016. № 6. С. 65–70.

8. Воробьев Л.В. Современные возможности в ранней диагностике и профилактике нарушений сердечно-сосудистой системы: монография. 2018. С. 68–67.

9. Арсентьева Р.Х. Синдром удлиненного интервала Q-T // Вестник современной клинической медицины. 2012. Т. 5. № 3. С. 69–70.

Сердечно-сосудистая система является важнейшей системой жизнеобеспечения, осуществляющей доставку крови к клеткам организма. Основной ее функцией является осуществление кровотока в организме, где сердце по своей сути является насосом, по перекачке крови, что требует анализа сократительной функции миокарда [1]. Одной из составляющих общую систолу сердца является электрическая систола желудочков, отображаемая на ЭКГ интервалом Q-T [2].

Большая часть жизни человека проходит не в зоне физического покоя (нормокардия), а в зоне активности организма, требующего увеличения ЧСС и ее контроля с целью не превышать допустимые границы увеличения ЧСС. Поэтому для оценки физиологического состояния сердечной деятельности и реакции сердца на нагрузку необходимо анализировать ее не только в состоянии покоя, но и в состоянии нагрузок [3].

Для анализа электрической систолы желудочков кроме фактических показателей необходимы и должные нормативы на весь диапазон ЧСС, обеспечивающей жизненные потребности организма. Динамика фактического и должного интервала Q-T в здоровом сердце – однонаправлена и количественно равнозначна [4].

Впервые определение норматива должного значения интервала Q-T ввел в практику Базетт, используя коэффициент (К) для интервала Q-T [5]. Однако такой подход оказался корректным только для узкого диапазона ЧСС (60-90).

Использование постоянного коэффициента «К» в условиях брадикардии или тахикардии приводит к избыточному корригированию интервала Q-T [6]. Эта избыточность коррекции Q-T отображена в табл. 1, где должные результаты изменяются больше фактических почти в два раза.

Такие результаты не позволяют достоверно анализировать состояние систолы желудочков за пределами ЧСС покоя. В дальнейшем появились различные предложения по модификации расчетов должного интервала Q-T для коррекции фактического интервала Q-T по ЧСС [7]. Введенные в практику дополнительные формулы расчета должного интервала Q-T скорректированного по ЧСС вступают в противоречие с законами физиологии сердечных сокращений. По мере увеличения ЧСС эти формулы дают увеличение времени должного интервала Q-T вместо его уменьшения согласно физиологии сердечных сокращений, что в конечном счете также не позволяет достоверно анализировать реакцию систолы желудочков в условиях изменяющейся ЧСС. Подтверждением этого противоречия служат результаты определения должного Q-T из одних и тех же фактических величин Q-T по различным формулам, отображенным в табл. 2, где должный интервал Q-T увеличивается по мере увеличения ЧСС.

Выход из этих недочетов по определению должного показателя электрической систолы желудочков (Q-T) при конкретной ЧСС может быть только на основах соблюдения законов физиологии, физиологической доли (Q-T) в конкретном сердечном цикле (R-R) [8].

В свете требований соответствия законам физиологии необходимо напомнить основные из них:

1. Сердце обеспечивает организм должным кровотоком в зависимости от его потребностей. Основным фактором увеличения кровотока является увеличение ЧСС.

2. Увеличение ЧСС возможно только за счет сокращения времени всех элементов сердечного цикла.

3. Динамика фактических и должных (нормативных) величин сердечного цикла при изменении ЧСС в здоровом организме – синхронна и количественно равнозначна.

4. Сердечный цикл состоит из систолы и диастолы сердца. Систола сердца состоит из систолы предсердий и систолы желудочков. Сердечный цикл (R-R) состоит из интервала – (P-Q), интервала – (Q-T), сегмента – (TP), где каждый имеет свое нормативное представительство времени в нем. Доля интервала Q-T не является постоянной и меняется в зависимости от изменения ЧСС.

5. Анатомия, функция и задачи, стоящие перед сердцем человека, одинаковы, и являются унифицированными для всей популяции человечества, без привязки к полу, возрасту, расе. Различаются у людей только размеры и возможности сердца к выполнению возложенных на него задач.

Реакция должных величин интервала Q-Tс при увеличении ЧСС

Правильность стандартной формулы измерения интервала QT поставлена под сомнение

Применяя самую популярную формулу для расчета корригированного значения интервала QT, онкологи принимают неверные решения о целесообразности проведения химиотерапии. Формула Базетта, по которой можно определить, каким является интервал QT у пациента – нормальным или патологическим – переоценивает риск сердечных осложнений. К таким выводам пришли ученые из Университета Северной Каролины (США). Рассказываем о результатах исследования, опубликованного в журнале JAMA Oncology.

Многие противораковые препараты – ингибиторы тирозинкиназ, ингибиторы гистондеацетилаз, антрациклины – кардиотоксичны. Например, считается, что они нарушают работу калиевых каналов, что приводит к увеличению потенциала действия и удлинению интервала QT (предиктор фатальных нарушений ритма сердца).

Факторы риска удлинения интервала QT описаны, с целью раннего выявления кардиотоксичности препаратов и своевременной корректировки лечения онкопациентам проводится ЭКГ-мониторинг: до начала химиотерапии, через 7–15 дней, затем через месяц и далее каждые 3 месяца до окончания курса лечения.

Для определения корригированной (относительно частоты сердечных сокращений) величины интервала QT (QTc) обычно используются три формулы – Базетта, Фридериции и Фрамингема, математические расчеты между ними различаются. И хотя известно и описано в литературе, что, по сравнению с двумя другими инструментами, формула Базетта завышает QTc, она часто используется по умолчанию в программном обеспечении аппаратов ЭКГ.

Новое исследование, посвященное проблеме расчета корригированного интервала QT, не дополняет факты о несовершенстве формулы Базетта, однако имеет идеальный дизайн (проспективное, рандомизированное), который их подтверждает, и дает дополнительный фокус для консенсуса.

Исследователи из Университета Северной Каролины во главе с д.м.н. Дэниелом Ричардсоном (Daniel Richardson) проанализировали почти 20 тыс. ЭКГ 6881 пациента, которые проходили лечение в университетской онкологической больнице в 2010–2020 годах. Ричардсон и его коллеги рассчитали и сравнили значения интервалов QTc с использованием формул Базетта, Фридериции и Фрамингема.

Медианные значения QTc при использовании формулы Базетта были на 26,4 и 27,8 мс выше, чем при использовании формул Фридериции и Фрамингема соответственно. Эти различия были существенно выше, чем средние различия, зафиксированные в популяции людей, не страдающих онкологическими заболеваниями.

По шкале Базетта удлинение интервала QT 3-й степени (выше 500 мс) было зафиксировано у 9% пациентов, по шкале Фридериции и Фрамингема – у 2,8 и 1,8% пациентов соответственно. Так, 1786 ЭКГ, отнесенных по шкале Базетта к 3-й степени удлинения интервала QT, по двум другим формулам соответствовали 2-й или 1-й степени. А среди 2340 ЭКГ пациентов, получавших химиотерапию, к 3-й степени по формуле Базетта были отнесены 12,5%, тогда как по формулам Фридериции и Фрамингема таких ЭКГ было 4,5 и 2,7% соответственно.

Чтобы оценить влияние формулы на принятие врачом решения о проведении химиотерапии, команда исследователей изучила 496 ЭКГ 142 пациентов. Выяснилось, что выявление удлиненного интервала QT привело к снижению дозы химиопрепаратов или прекращению химиотерапии и/или препаратов сопроводительной терапии в 28 случаях. Только в 17,9% от числа общих случаев решение принималось на основании результатов расчетов по формулам Фридериции или Фрамингема.

Формула Базетта завышает вероятность возникновения сердечных осложнений, что может привести к использованию неоправданных сценариев в химиотерапевтической тактике. По мнению авторов исследования, необходима стандартизация методов определения корригированного значения интервала QT у пациентов, которые проходят лечение противораковыми препаратами. А пока, в отсутствие такого стандарта, лучшая формула та, что минимизирует нежелательные явления, неоправданные вмешательства и лечение.

Метаанализ девяти рандомизированных исследований показал повышенный риск удлинения интервала QT (в 7,9 раза) при применении вандетаниба в сравнении с контрольной группой.

Эти данные демонстрируют удлинение интервала QT в 10–15% случаев при применении вориностата или белиностата.

Здесь продемонстрировано удлинение интервала QT при приеме антрациклинов, в особенности доксорубицина.

У пациентов с интервалом более 450 мс до начала лечения есть риск удлинения интервала QT, что стоит учитывать при выборе схемы химиотерапии и препаратов. При длине интервала более 600 мс у тех, кто уже получает химиотерапию, рекомендуется снижение дозы.

Daniel Richardson
Hematologist, University of North Carolina at Chapel Hill (USA)
Поделиться:
Колонка редакции

Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем

Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:

Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается

Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:

Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые

И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

• Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь
• Между небом и землей
• Сопровожден до осложнений