Как разобрать машинку для стрижки
Машинки для стрижки волос используют в профессиональных парикмахерских, барбершопах и все чаще покупают для дома. Собственный аппарат позволяет не зависеть от мастеров в салоне и иметь возможность в любой момент сделать прическу нужной длины и формы, чистую окантовку, арт-выстрижку или плавный фейдинг.
Из-за естественного износа, неаккуратного обращения или повреждений машинки начинают работать неправильно: заедают, рвут волосы или вообще не включаются. Лучшее решение в этом случае — отнести прибор в профессиональную мастерскую, где специалист найдет и устранит неисправности. Если же вы думаете, что поломки несущественные и вы с ними справитесь, можно провести диагностику и, если понадобится, ремонт, самому.
Мы расскажем, как разобрать машинку для стрижки волос для осмотра и починки, что при этом важно знать и почему прибору может понадобиться эта процедура.
Осмотр машинки перед разборкой
Перед разборкой машинки для стрижки волос и вообще любым вмешательством в работу необходимо тщательно осмотреть ее и убедиться, что вы позаботились о безопасности. Прибор оснащается острыми ножами и, в случае с сетевыми моделями, может стать причиной удара током. Поэтому сначала нужно отключить питание, вынув провод из розетки.
Устройство машинок стандартное:
- В пластиковом или металлическом корпусе находится двигатель, который связан с главным режущим элементом — зубчатым ножом.
- В сетевых машинках к мотору подводятся токоведущие провода, в аккумуляторных предусмотрены автономные батареи. Есть и комбинированные модели.
- В корпусе также находится еще один нож — неподвижно закрепленный, с параллельно установленной режущей кромкой.
- В зависимости от типа машинки устанавливаются электросхемы, механические детали (эксцентрик, вал, пружины, магнитная катушка и прочие).
Профессиональная машинка для стрижки harizma Element Lithium с комбинированной системой питания
Если вам нужно разобрать прибор, сначала осмотрите его. В случае с сетевой машинкой начинают с токопроводящего шнура. Его обрыв, повреждение (например, острой расческой или ножницами) — наиболее распространенные поломки, для их устранения лучше отнести прибор в профессиональную мастерскую.
- вход кабеля в корпус — обрыв часто происходит здесь, из-за того, что машинку выключают, потянув за провод, или сильно перегибают шнур;
- изоляцию возле вилки и на подводящем шнуре — нет ли оплавления или потемнения, свидетельствующих об обрыве провода;
- соединительные контакты в вилке.
Далее проверяется кнопка включения. Также нужно выяснить, исправен ли двигатель. Неестественную вибрацию вызывают инородные предметы, попавшие в режущие части. Если машинка перегревается сразу после запуска, ее нужно разобрать, чтобы смазать трущие части механизма или проверить обмотку катушки (на предмет обрыва). Это частые причины неисправностей.
Как разобрать и собрать машинку
Для разбора машинки понадобятся отвертки (обычная и крестовая), плоскогубцы, тестер и, желательно, мультиметр для «прозвона» кабелей. Если нарушена целостность пайки, понадобится паяльник. При разборе и ремонте обязательно чистят части внутри корпуса. Поэтому подготовьте небольшую щетку и мягкую ткань без ворса.
Перед разборкой проверьте напряжение тестером, чтобы понять оборван ли провод. Если со шнуром все в порядке, «прозвоните» выключатель и переключатель вольтажа мультиметром. Это поможет понять, как работает прибор и обнаружить сгоревшие контакты. Затем можно разобрать машинку:
- Части корпуса в большинстве моделей удерживают шурупы. Их аккуратно выкручивают отверткой, придерживая крышку. Если в месте крепежа резьба провернется, то перестанет удерживать деталь.
- Крышка снимается, ротор и эксцентрик очищаются от грязи, пыли, старой смазки. Щетки и другие инструменты должны быть небольшими, чтобы на рабочих поверхностях не было повреждений.
- Проверяется положение ножевого блока. Его нужно почистить и, если лезвия стоят неправильно, выставить их с помощью плоскогубцев и зафиксировать.
- При вскрытии корпуса обращают внимание на целостность пайки в точке соединения проводников. Если есть проблемы, их можно устранить паяльником или отнести машинку в мастерскую.
- Проверяется целостность пружин (при поломке эти запчасти просто заменить самому), состояние мотора, проводки и других деталей.
- После работы детали собираются в обратном порядке. На машинку нужно надеть крышку и плотно прикрутить шурупы. Затем прибор проверяют на работоспособность.
Даже если починить устройство не удалось, важно аккуратно собрать все детали. Исправную машинку рекомендуют периодически разбирать, чтобы почистить внутренние части и отрегулировать положение лезвий.
Машинка для стрижки волос cameron cl-400d — не могу найти акб к ней.
АКБ старая и уже не держит заряд, хочу поменять, но не могу найти какая там модель батарейки, хотя бы чтоб прицениться — покупать акб или нет.
Читал что разбирается она с головняками и особенно если впервой это делаешь, поэтому хотелось бы узнать без разборки машинки.
А в инете что то не получается по модели машинки «cameron cl-400d» найти батарею.
Подскажите кто в теме.
Лучший ответ
https://www.youtube.com/watch?v=P2dMuCSpKXg
там два пальчиковых аккумулятора
J CПросветленный (21463) 6 лет назад
спасибо за видео)
Анархист-индивидуалист Искусственный Интеллект (651425) разбирай быстрее-а то они потечь могут
Остальные ответы
разберите да посмотрите, все равно менять то
Усатый ДядяИскусственный Интеллект (158785) 6 лет назад
возможно там аккумуляторы АА, как пальчиковая батарейка
разбирал сегодня
Я тоже не могу найти.
Наталья СитниковаУченик (118) 4 года назад
Я поставил литий от сотика сони эриксон, от любого не пойдет, нужно чтоб контролька выдерживала нагрузку, и не уходила в защиту, получилось супер
Проект федеральных клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D
Данный проект клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D является обновлением предыдущего документа 2016 г. Проведен анализ соответствующих литературных данных с особым вниманием к метаанализам, рандомизированным клиническим исследованиям и систематическим обзорам, опубликованным за последние 5 лет. Сформулированные обновленные рекомендации были обсуждены и скорректированы совместно с ведущими эндокринологами Российской Федерации, являющимися экспертами в данной проблеме.
Пересмотрена классификация уровней 25(ОН)D (в частности, конкретизирован целевой диапазон значений 25(ОН)D), разработаны рекомендации по скринингу ассоциированных с дефицитом витамина D заболеваний. Также внедрены понятие ассоциированной с витамином D токсичности и рекомендации по ее диагностике и профилактике, обозначены показания к исследованию других метаболитов витамина D, помимо 25(ОН)D — основного маркера статуса витамина D.
Раздел по лечению дефицита витамина D был расширен и претерпел ряд изменений. Основные дополнения коснулись восполнения дефицита и недостаточности дефицита витамина D у отдельных категорий пациентов (в частности, при хронической болезни почек, при аутоиммунных заболеваниях, у беременных), а также контроля эффективности и безопасности проводимой терапии; скорректированы показания к назначению препаратов активных метаболитов витамина D. Пересмотрены рекомендации по профилактике дефицита витамина D в общей популяции с учетом крупных рандомизированных клинических исследований, метаанализов и систематических обзоров последних лет.
Настоящая публикация представляет собой развернутую версию федеральных клинических рекомендаций.
Ключевые слова
Для цитирования:
Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Мокрышева Н.Г., Пигарова Е.А., Поваляева А.А., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е., Дзеранова Л.К., Каронова Т.Л., Суплотова Л.А., Трошина Е.А. Проект федеральных клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D. Остеопороз и остеопатии. 2021;24(4):4-26. https://doi.org/10.14341/osteo12937
For citation:
Dedov I.I., Mel’nichenko G.A., Mokrysheva N.G., Pigarova E.A., Povaliaeva A.A., Rozhinskaya L.Ya., Belaya Zh.E., Dzeranova L.K., Karonova T.L., Suplotova L.A., Troshina E.А. Draft federal clinical practice guidelines for the diagnosis, treatment, and prevention of vitamin D deficiency. Osteoporosis and Bone Diseases. 2021;24(4):4-26. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/osteo12937
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
- 1,25(OH)2D — 1,25-дигидроксивитамин D (кальцитриол)
- 25(OH)D — 25-гидроксивитамин D (кальцидиол)
- МЕ — международная единица
- МПК — минеральная плотность кости
- ПТГ — паратиреоидный гормон
- РКИ — рандомизированное клиническое исследование
- СКФ — скорость клубочковой фильтрации
- ХБП — хроническая болезнь почек
- УФ — ультрафиолет
- FGF23 — фактор роста фибробластов 23
Перерасчет концентрации 25(ОН)D: нг/мл × 2,496 => нмоль/л.
Перерасчет дозы колекальциферола: 1 мкг = 40 МЕ.
1. КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО ЗАБОЛЕВАНИЮ ИЛИ СОСТОЯНИЮ (ГРУППЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ СОСТОЯНИЙ)
1.1. Определение
Дефицит витамина D — это состояние, характеризующееся снижением концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови ниже оптимальных значений, которое может потенциально приводить к снижению всасывания кальция в кишечнике, развитию вторичного гиперпаратиреоза и повышению риска переломов, особенно у пожилых лиц.
1.2. Этиология и патогенез
Витамин D, который поступает в организм человека из продуктов питания и в виде пищевых добавок, а также образуется в коже при инсоляции, биологически инертен. Для активации и превращения в активную форму D-гормона [ 1,25(ОН)2D ] в организме он должен пройти 2 этапа гидроксилирования [1].
В результате 1-го этапа гидроксилирования, который происходит в печени, нативный витамин D превращается в 25-гидроксивитамин D [ 25(OH)D], также известный как кальцидиол (рис. 1). Второй этап гидроксилирования происходит преимущественно в почках с участием фермента CYP27B1 (1α-гидроксилазы), и его результатом является синтез физиологически активного D-гормона, 1,25-дигидроксивитамина D [ 1,25(OH)2D], или кальцитриола. Сывороточный уровень кальцитриола преимущественно зависит от активности CYP27B1 в почках, которая находится под контролем паратиреоидного гормона (ПТГ), а также жестко регулируется отрицательной обратной связью. Последняя замыкается ингибированием CYP27B1 высокими концентрациями самого кальцитриола и фактора роста фибробластов 23 (FGF23). Фермент CYP24A1 (24-гидроксилаза) превращает 25(OH)D и 1,25(OH)2D в не обладающие биологической активностью метаболиты, выводимые из организма с желчью. Процесс 24-гидроксилирования регулируется реципрокно 1α-гидроксилированию. Описаны также другие, второстепенные метаболические пути витамина D. Например, под действием 3-эпимеразы образуются метаболиты, обладающие частичной биологической активностью. Основные этапы метаболизма витамина D указаны на рисунке 1.
Рис. 1. Метаболизм витамина D в организме человека.
Витамин D естественным образом присутствует лишь в очень ограниченном количестве продуктов питания (табл. 1), а синтез в организме человека возможен только в определенных условиях, когда ультрафиолетовые (УФ) лучи солнечного света попадают на кожу.
Низкое содержание витамина D в большинстве продуктов питания само по себе представляет риск дефицита, развитие которого становится еще более вероятным при аллергии на молочный белок, непереносимости лактозы, ововегетарианстве и строгом вегетарианстве. Таким образом, основным источником витамина D становится образование его под действием УФ-лучей, однако имеющиеся на сегодняшний день рекомендации по уменьшению времени пребывания на солнце и применению солнцезащитных кремов, снижающих синтез витамина D в коже на 95–98% [4], существенно снижают его эффективность. Способность кожи к продукции витамина D уменьшается с возрастом, и у пожилых лиц ниже по крайней мере в 3 раза в сравнении с молодыми людьми [5]. Люди с темным тоном кожи имеют естественную защиту от ультрафиолетового излучения, и им требуется как минимум в 3–5 раз более длительная экспозиция солнечного излучения, чтобы выработать такое же количество витамина D, как человеку со светлой кожей [6]. Рахит больше распространен среди выходцев из Азии, Африки и Ближнего Востока, что может быть обусловлено культурными особенностями, которые уменьшают воздействие солнечных лучей на кожу, а также генетическими различиями в метаболизме витамина D [7][8].
Вклад в развитие дефицита витамина D в нашей стране может вносить географическое расположение большей части Российской Федерации в северной широте выше 35 параллели, при котором из-за более острого угла падения солнечных лучей и их рассеивания в атмосфере в период с ноября по март кожа практически не вырабатывает витамин D, вне зависимости от времени, которое проводится человеком на солнце [9, 10]. Например, Москва имеет координаты 55°45′, Санкт-Петербург — 59°57′, Сочи — 43°35′, Владивосток — 43°07′ северной широты. Также свой вклад вносят сравнительно небольшое количество солнечных дней в большинстве регионов страны и средняя годовая температура, не позволяющая обеспечить облучение достаточной поверхности кожи для синтеза необходимого количества витамина D.
Увеличение числа лиц с избыточной массой тела приводит к повышению распространенности дефицита витамина D [11], что связывают с депонированием витамина D в подкожножировой клетчатке и его недоступностью для центрального кровотока [12].
Другими причинами дефицита витамина D являются нарушение его усваивания с пищей при различных синдромах мальабсорбции [13–15], в том числе у пациентов после бариатрических операций [16][17], а также потеря витамина D с мочой в комплексе со связывающим его белком при нефротическом синдроме [18]. При выраженной печеночной недостаточности развитие дефицита витамина D может происходить по ряду причин: снижаются уровни транспортных белков сыворотки, нарушается 25-гидроксилирование витамина D в печени и ускоряется его катаболизм, кроме того, часто усугубляют ситуацию неполноценное питание и малое пребывание на солнце [19]. При хронических гранулематозных заболеваниях, первичном гиперпаратиреозе, некоторых видах лимфом может наблюдаться повышенное превращение 25(ОН)D в 1,25(ОН)2D, что приводит к повышенному расходу запасов витамина D [20][21]. Снижение уровня 25(OH)D может быть ассоциировано с приемом ряда лекарственных препаратов, которые оказывают значимое влияние на метаболизм витамина D в организме [22]. Таким образом, выделены группы риска дефицита витамина D, которые представлены в таблице 2.
Таблица 1. Источники витамина D в пище. Составлено на основе [2][3]
Естественные пищевые источники
МЕ витамина D (D2 или D3)
600–1000 МЕ на 100 г
Лосось, выращенный на ферме
100–250 МЕ на 100 г
294–1676 МЕ на 100 г
500 МЕ на 100 г
300–600 МЕ на 100 г
250 МЕ на 100 г
236 МЕ на 100 г
400–1000 МЕ на 1 ст. ложку
Грибы, облученные УФ
446 МЕ на 100 г
Грибы, не облученные УФ
10–100 МЕ на 100 г
Молоко, обогащенное витамином D
80–100 МЕ на стакан
45–15 МЕ на 100 г
Таблица 2. Группы лиц с высоким риском тяжелого дефицита витамина D, которым показан биохимический скрининг
Заболевания костей
Заболевания околощитовидных железы
Пожилые лица (>60 лет)
Падение в анамнезе
Низкоэнергетический перелом в анамнезе
Ожирение
ИМТ 30 кг/м 2 и более
Беременные и кормящие женщины
Имеющие факторы риска или не желающие принимать профилактически препараты витамина D
Темный оттенок кожи
Африканское, азиатское или латиноамериканское происхождение
Хроническая болезнь почек
Печеночная недостаточность
Синдром мальабсорбции
Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)
Пациенты после бариатрических операций Радиационный энтерит
Гранулематозные заболевания
Лимфопролиферативные заболевания
Прием лекарственных препаратов
1.3. Эпидемиология
Недостаточность витамина D, как определяемая уровнями 25(OH)D менее 30 нг/мл, так и менее 20 нг/мл, имеет широкое распространение во всем мире и затрагивает большую часть общей популяции. Однако обобщенный анализ проведенных эпидемиологических исследований затруднен в силу недостаточного внедрения в исследовательскую практику стандартизированных измерений концентрации 25(OH)D. В исследовании NHANES III (1988–1994) среди более 18 000 жителей Северной Америки уровни 25(ОН)D ниже 12, 20 и 30 нг/мл наблюдались у 4, 22 и 55% соответственно, а по результатам переоценки данных с применением протоколов Vitamin D Standardization Program (VDSP) доли увеличились до 6, 31 и 71% соответственно [23]. Полученные данные были подтверждены в NHANES 2000–2004 [24]. В большинстве европейских стран также очень высока распространенность низких уровней 25(ОН)D. Для более достоверной оценки распространенности дефицита витамина D в Европе протоколы VDSP были применены к данным 14 популяционных исследований; полученные результаты были проанализированы совместно с 4 ранее стандартизованными исследованиями: среди 55 844 европейских жителей различного возраста уровень 25(ОН)D ниже 12 нг/мл наблюдался у 13% обследованных (при этом отмечались выраженные сезонные отличия — доля составила 18% в период с октября по март и 8% с апреля по ноябрь), уровни ниже 20 нг/мл отмечены у 40% лиц [25].
Результаты проведенных в Российской Федерации исследований согласуются с мировыми данными: уровни 25(ОН)D менее 30 нг/мл выявляются в среднем у 70–95% взрослых лиц [26–34], при этом в ряде исследований показаны сезонные различия [31][32][34]. По результатам первого многоцентрового регистрового исследования, охватившего большую часть территории страны, уровни ниже 20 нг/мл отмечены у 56% обследованных взрослых лиц в весенний период (с марта по май) и у 26% лиц в осенний период (октябрь-ноябрь), а уровни ниже 30 нг/мл — у 84% и 62% соответственно [35–37]. Следует отметить, что беременные и кормящие женщины даже при приеме пренатальных витаминных комплексов и препаратов кальция все равно остаются в зоне риска дефицита витамина D [34][38–40].
1.4. Особенности кодирования по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
Е21.1 Вторичный гиперпаратиреоз.
E55 Недостаточность витамина D.
E55.9 Недостаточность витамина D неуточненная.
M83 Остеомаляция у взрослых.
1.5. Классификация
Классификация уровней 25(ОН)D представлена в таблице 3.
Таблица 3. Интерпретация концентраций 25(OH)D, принимаемая Российской ассоциацией эндокринологов
Классификация
Уровни 25(OH)D в крови, нг/мл (нмоль/л)
Выраженный дефицит витамина D
Дефицит витамина D
Недостаточность витамина D
Целевые уровни витамина D
30–60 нг/мл
(75–150 нмоль/л)
Адекватные уровни витамина D
30–100 нг/мл
(75–250 нмоль/л)
Уровни с возможным проявлением токсичности витамина D
>100 нг/мл
(>250 нмоль/л)
Витамин D — ассоциированная токсичность (гиперкальциемия, гиперкальциурия, нефрокальциноз, нефролитиаз, эктопическая кальцификация)
NB! Любые уровни 25(ОН)D
1.6. Клиническая картина
Дефицит витамина D приводит к нарушению кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма. Вследствие снижения всасывания в кишечнике поступающего с пищей кальция увеличивается уровень паратиреоидного гормона (ПТГ) и развивается вторичный гиперпаратиреоз, который поддерживает нормальный уровень кальция сыворотки крови за счет мобилизации его из скелета [41][42]. ПТГ повышает активность остеокластов и тем самым приводит к снижению минеральной плотности кости (МПК), остеопении и остеопорозу. Повышение экскреции фосфора с мочой при повышенной продукции ПТГ, а также сниженное всасывание в кишечнике могут приводить к снижению его сывороточной концентрации. Изменение кальций-фосфорного соотношения приводит к нарушению процесса минерализации скелета [43]. В связи с тем, что эпифизарные зоны роста у взрослых закрыты, запасы кальция в скелете сравнительно большие для предотвращения деформаций вследствие дефекта минерализации, развитие остеомаляции, как правило, длительное время не диагностируется. Ее проявлениями могут быть изолированные или генерализованные боли, неприятные ощущения в костях и мышцах [44, 45].
Дефицит витамина D может приводить к миопатии, которая проявляется мышечной слабостью, особенно в проксимальных группах мышц, трудностями при ходьбе, поддержании равновесия и склонностью к падениям [46][47], что закономерно увеличивает риск переломов. Каких-либо особенных физикальных изменений при дефиците витамина D нет. Могут наблюдаться деформации скелета, характерные для перенесенного рахита в детстве («башенный» череп, дугообразно изогнутые длинные кости нижних конечностей, реберные «четки», деформация грудной клетки и др.).
2. ДИАГНОСТИКА, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ
Критерии установления диагноза:
2.1. Жалобы и анамнез
- Рекомендуется сбор анамнеза, направленный на выявление факторов риска дефицита витамина D, перечисленных в таблице 2.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).
Комментарии: см. раздел «Клиническая картина».
2.2. Физикальное обследование
- Специфическое физикальное обследование не рекомендуется.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).
Комментарии: см. раздел «Клиническая картина».
2.3. Лабораторные диагностические исследования
- Широкий популяционный скрининг дефицита витамина D не рекомендуется. Скрининг на дефицит витамина D рекомендуется только пациентам, имеющим факторы риска его развития (табл. 2) [3][48][49].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии. Проведение популяционного скрининга, направленного на выявление недостатка витамина D, не рекомендуется ввиду отсутствия доказательной базы по преимуществу такого подхода, а также его высокой стоимости [3][48][49]. Проведение скрининга дефицита витамина D является целесообразным среди лиц с высоким риском его развития (табл. 2).
- Рекомендуется проводить оценку статуса витамина D путем определения концентрации общего 25(ОН)D в сыворотке крови [2][50][51].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии. Концентрация общего 25(ОН)D в сыворотке крови является общепризнанным лучшим маркером для оценки статуса витамина D, так как представляет собой основную циркулирующую форму витамина D с временем полужизни порядка 2–3 недель, а также отражает как поступление витамина D с пищей и нативными препаратами витамина D, так и синтезированный в коже под воздействием УФ-облучения [2, 50]. Вместе с этим, поскольку концентрация общего 25(OH)D не подвержена жесткой физиологической регуляции, в последнее время активно обсуждаются другие потенциальные маркеры, в частности, свободный 25(OH)D (не связанный с белками-носителями) или соотношение 25(OH)D/24,25(OH)2D [51], однако для внедрения этих показателей в рутинную клиническую практику требуются разработка стандартизированных методов измерения и дополнительные исследования, подтверждающие связь с клиническими исходами.
- Для оценки уровня 25(ОН)D рекомендуется использование метода, стандартизированного в соответствии с требованиями VDSP [23][25][52–55].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии. Все клинические анализы, включая измерения концентрации 25(OH)D, подвержены изменчивости. Существует множество методик измерения 25(OH)D, которые можно разделить на две большие группы: основанные на иммуноанализе (радиоиммуноанализ, хемилюминесцентный иммуноанализ, иммуноферментный анализ, электрохемилюминесцентный иммуноанализ) и хроматографические (масс-спектрометрия с жидкостной хроматографией) [52].
Стандартизация — это процесс, при котором все лаборатории и используемые ими методы определения вещества приводятся в соответствие с «истинной концентрацией» на основе референсных измерительных процедур («золотых стандартов») и сертифицированных референсных материалов [53]. Показано, что применение стандартизированных методов может привести к получению радикально иных результатов в индивидуальных исследованиях [25][54]. Недостаточный охват методов определения 25(OH)D стандартизацией является важнейшей проблемой, которая затрудняет разработку критериев интерпретации статуса витамина D во всем диапазоне от дефицита до токсичности [23].
Для решения этой проблемы в 2010 г. была создана Программа стандартизации витамина D (Vitamin D Standardization Program, VDSP) — международное сотрудничество, целью которой является стандартизация лабораторного определения уровня витамина D [55]. Согласно рекомендациям VDSP, для обеспечения согласованности результатов различных методов определения 25(OH)D производителям тест-систем и крупным коммерческим или клиническим лабораториям следует участвовать в программе сертификации, разработанной Centers for Disease Control and Prevention (CDC), а для менее крупных лабораторий функционируют схемы тестирования производительности и программы внешней оценки качества, такие как DEQAS (Vitamin D External Quality Assessment Scheme), а также разработанная CAP (College of American Pathologists).
- При определении концентрации 25(OH)D в динамике рекомендовано использование одного и того же метода [56].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии. Из-за преимуществ автоматизации и быстрого получения результатов иммуноаналитические методы являются наиболее часто используемыми для измерения концентрации 25(ОН)D в клинических лабораториях. Существенным недостатком этих методов является перекрестная реактивность между различными метаболитами (в частности, с 24,25(OH)2D), что способно снизить специфичность анализа. С другой стороны, при использовании хроматографических методов не всегда отделяется 3‐epi‐25‐(OH)D, в результате чего снижается чувствительность метода [56]. В условиях недостаточной доступности стандартизированных методов может быть оправдано использование одного и того же метода для динамической оценки уровня 25(ОН)D.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии. Определение дефицита витамина D является предметом дебатов в международном сообществе. Уровни 25(OH)D ниже 12 нг/мл (30 нмоль/л) признаются явно недостаточными для всех возрастов, поскольку ассоциированы с повышением риска рахита и остеомаляции [51]. В отношении трактовки достаточных концентраций 25(ОН)D существуют разногласия: рядом международных сообществ рекомендовано придерживаться уровней выше 20 нг/мл (50 нмоль/л) [2][57][58], тогда как другие эксперты рекомендуют уровни выше 30 нг/мл (75 нмоль/л) [3][51], по крайней мере для отдельных категорий (например, для пожилых лиц, имеющих повышенный риск переломов и падений) [58].
Для оценки нижней точки достаточности уровня витамина D используются различные маркеры, основные из которых — подавление избыточной секреции ПТГ, уровень абсорбции кальция, минеральная плотность костной ткани, снижение риска переломов. При анализе около 70 работ, посвященных исследованию взаимосвязи уровня ПТГ и 25(ОН)D, в большинстве из них уровни ПТГ начинали снижаться при повышении 25(OH)D до 15–20 нг/мл и максимально подавлялись при уровнях 25(ОН)D порядка 30–40 нг/мл [59]. По данным ряда исследований, адекватная абсорбция кальция в кишечнике у большинства людей происходит при уровнях 25(OH)D крови в диапазоне 12–20 нг/мл [2], однако имеются полученные независимыми группами данные в пользу порогового уровня для максимальной абсорбции кальция выше 30 нг/мл [60][61]. В работе Priemel M. и соавт., по результатам исследования костных биопсий, было показано, что при уровнях 25(OH)D выше 30 нг/мл не регистрируются патологические дефекты минерализации костной ткани, а у 21% условно здоровых лиц с уровнями в диапазоне 20–30 нг/мл повышено содержание неминерализованного остеоида [62]. Данные наблюдательных и кросс-секционных исследований, рассмотренные в ряде метаанализов, предполагают, что уровни 25(OH)D ниже 20 нг/мл повышают риск падения у пожилых и ассоциированы с большей частотой переломов [63–65]. В крупном РКИ, проведенном в Великобритании, при повышении уровня 25(OH)D крови от 21 до 29 нг/мл наблюдалось суммарное снижение основных остеопоротических переломов на 33% [66]. Метаанализы Bischoff-Ferrari и соавт. показывают, что снижение частоты переломов при приеме препаратов витамина D не наблюдается при уровнях 25(OH)D ниже 30 нг/мл, а для некоторых переломов — ниже 40 нг/мл [46][67].
Открытие повсеместной экспрессии 1α-гидроксилазы в организме, возможности локального синтеза активной формы витамина D, а также колоссального количества генов, имеющих витамин D-чувствительный элемент (около 3% генома человека), повлекло за собой активное изучение неклассических эффектов витамина D, в частности, влияния на клеточный рост, нервно-мышечную проводимость, иммунитет и воспаление. Показана ассоциация низких уровней витамина D с различными заболеваниями человека, включая более высокий риск различных онкологических заболеваний, инфекций, аутоиммунных и сердечно-сосудистых заболеваний [54]. Полученные данные вызвали большой интерес в отношении возможного положительного эффекта при приеме добавок витамина D. К сожалению, проведенные в последние годы крупные РКИ, посвященные этому вопросу, не позволили ответить на него утвердительно [68–70], однако нужно отметить, что включенные пациенты в большинстве своем не имели дефицита витамина D: средние исходные уровни в VIDA составили 24,2 нг/мл, VITAL — 30,8 нг/мл, D2d — 28,2 нг/мл. Таким образом, по мнению экспертов, доказательная база в отношении необходимости поддержания более высоких уровней 25(ОН)D, чем 30 нг/мл, в настоящее время недостаточна. Для оценки оптимальных пороговых значений 25(OH)D в отношении внекостных эффектов требуется проведение дополнительных исследований с включением пациентов с более низкими уровнями витамина D и более продолжительным периодом наблюдения.
Большинством экспертов и регуляторных органов в качестве безопасной верхней границы концентрации 25(ОН)D, позволяющей избежать развития гиперкальциемии — основного проявления токсичности витамина D, предлагается концентрация, равная 100 нг/мл (250 нмоль/л) [2][3][51]. При коррекции дефицита витамина D эксперты рекомендуют придерживаться более узкого диапазона целевых значений 25(ОН)D — 30–60 нг/мл (75–150 нмоль/л) в связи с отсутствием доказательной базы по дополнительному положительному влиянию при более высокой концентрации 25(ОН)D, а также редким превышением этих значений естественным путем у человека, даже в популяциях с круглогодичным воздействием естественного обилия солнечного света [71].
- При выявлении дефицита витамина D (25(OH)D рекомендуется оценить уровни кальция, скорректированного на альбумин, фосфора, щелочной фосфатазы, ПТГ, креатинина (с расчетом СКФ), магния сыворотки крови [13–15][17–22][72–80].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарии. При обнаружении сниженного уровня 25(OH)D целесообразен клинический и лабораторный скрининг состояний, для которых продемонстрирована ассоциация с дефицитом витамина D (табл. 2) [13–15][17–22][72–74]. Данное обследование также позволяет получить более точную оценку кальций-фосфорного обмена и повысить эффективность назначаемого лечения. Так, низкие уровни магния могут быть ассоциированы с приемом таких достаточно часто назначаемых препаратов, как ингибиторы протонной помпы [75]. Имеются данные о том, что уровень употребления магния может иметь обратную ассоциацию с риском дефицита и недостаточности витамина D [76]. В свою очередь, дефицит магния может приводить к снижению уровня 1,25(OH)2D и ПТГ, а также к развитию витамин D-резистентной гипокальциемии; описаны случаи магний-зависимого витамин D-резистентного рахита [77–79].
Корректировка кальция на уровень альбумина крови необходима с целью исключения ложно завышенных или ложно заниженных показателей кальциемии при изменении концентрации плазменных белков, особенно при уровне альбумина менее 40 г/л и более 45 г/л [80].
Формулы для расчета альбумин-скорректированного кальция:
— общий кальций плазмы (ммоль/л) = измеренный уровень общего кальция плазмы (ммоль/л) + 0,02 × (40 — измеренный уровень альбумина плазмы (г/л));
— общий кальций плазмы (мг/дл) = измеренный уровень общего кальция плазмы (мг/дл) + 0,8 × (4 — измеренный уровень альбумина плазмы (г/дл));
— коэффициент пересчета: [кальций] мг/дл × 0,25 ==> [кальций] ммоль/л.
- Измерение уровня 1,25(ОН)2D в сыворотке крови не рекомендуется для оценки статуса витамина D, но может быть применено в качестве дополнительного метода исследования при некоторых заболеваниях, ассоциированных с врожденными и приобретенными нарушениями метаболизма витамина D и фосфора, — в частности, при дифференциальной диагностике гипофосфатемического синдрома, при состояниях, сопровождающихся экстраренальной активностью фермента 1α-гидроксилазы (например, при гранулематозных или лимфопролиферативных заболеваниях) [81][82].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарии. 1,25(ОН)2D циркулирует в крови в концентрациях до 1000 раз ниже, чем 25(ОН)D, и имеет время полужизни около 4 ч, жестко регулируется уровнями ПТГ, FGF23, кальция и фосфора крови и не отражает запасы витамина D в организме, поэтому не рекомендуется для определения статуса витамина D и его мониторинга. При дефиците витамина D и/или кальция в организме сывороточные уровни 1,25(ОН)2D, как правило, в норме или даже выше референсных значений, что является следствием развития вторичного гиперпаратиреоза. Определение 1,25(ОН)2D может быть целесообразным при врожденных или приобретенных нарушениях метаболизма витамина D и фосфора, хронических гранулематозных заболеваниях и некоторых лимфомах, когда может иметь место дефицит или, наоборот, избыток активности фермента 1α-гидроксилазы [81][82].
- Измерение уровня 24,25(ОН)2D в сыворотке крови с расчетом соотношения 25(ОН)D к 24,25(ОН)2D рекомендуется при подозрении на дефицит активности фермента 24-гидроксилазы или токсичность витамина D, а также в качестве дополнительного параметра оценки статуса витамина D [83–89].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарии. Не менее 20% случаев идиопатической гиперкальциемии остаются неразрешенными. Одной из возможных причин может являться дефицит активности 24-гидроксилазы, обусловленный генетическими вариантами CYP24A1 с потерей функции и клинически характеризующийся развитием гиперкальциемии, нефролитиаза и нефрокальциноза. Поскольку частота этого генетического дефекта пока недостаточно изучена, определение 24,25(ОН)2D и расчет соотношения 25(ОН)D к 24,25(ОН)2D могут быть использованы при подозрении на дефицит 24-гидроксилазы в качестве скринингового, более дешевого, чем генетическое исследование, метода. При этом состоянии сывороточные уровни 24,25(ОН)2D будут низкими, а соотношение 25(ОН)D к 24,25(ОН)2D — повышенным (в качестве порогового значения для данного соотношения рассматривается уровень, равный 80 и выше, однако диагностические критерии требуют уточнения в крупных выборках) [83–87]. Аналогичная картина наблюдается при дефиците витамина D, который сопровождается физиологической инактивацией катаболического пути витамина D [85]. В связи с этим соотношение 25(ОН)D к 24,25(ОН)2D может быть рассмотрено в качестве дополнительного маркера достаточности витамина D в организме, этом параметр также продемонстрировал ассоциацию с клиническими исходами в пилотных исследованиях (в частности, с МПК и риском переломов) [88][89]. При гипервитаминозе витамина D, напротив, даже при высоких значениях 25(ОН)D соотношение 25(ОН)D к 24,25(ОН)2D сохраняется нормальным в силу пропорционального повышения продукции неактивного метаболита [87]. Таким образом, данное исследование является весьма информативным в дифференциальной диагностике гиперкальциемии, ассоциированной с витамином D.
2.4. Инструментальные диагностические исследования
- Для определения спектра и тяжести костных нарушений пациентам с наличием клинических признаков рахита или остеомаляции рекомендуется рентгенологическая оценка структурных изменений скелета, включая обзорную рентгенографию тазовых костей, рентгенографию длинных трубчатых костей [90–93].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).
Комментарии. Основные рентгенологические проявления алиментарного рахита и остеомаляции заметны при рутинном рентгенографическом исследовании: общее снижение видимой плотности кости, деформации позвонков (двояковогнутая деформация, или деформация по типу «рыбьих позвонков») и псевдопереломы (или зоны Лоозера). Самым ранним рентгенологическим проявлением ПТГ-опосредованной резорбции кости является общее истончение кортикального слоя длинных костей. Более поздние изменения включают поднадкостничную резорбцию кости (лучше всего видна на радиальной стороне средних фаланг, пястных костей и плюсневых костей) и «бурые» опухоли (фиброзно-кистозный остеит) и наблюдаются в более запущенных случаях тяжелого гиперпаратиреоза [90][91]. Хотя последние костные аномалии могут исчезнуть после терапии витамином D, истончение кортикального слоя сохраняется вместе с увеличенным риском перелома; псевдопереломы могут также прогрессировать до полного перелома [92][93].
2.5. Иные диагностические исследования
3. ЛЕЧЕНИЕ, ВКЛЮЧАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНУЮ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНУЮ ТЕРАПИИ, ДИЕТОТЕРАПИЮ, ОБЕЗБОЛИВАНИЕ, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ
3.1. Медикаментозное лечение
- Для лечения дефицита и недостаточности витамина D рекомендуется использование колекальциферола** (D3) [94–96].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии. При лечении дефицита/недостаточности витамина D, предпочтение отдается форме D3 (колекальциферол**), которая обладает сравнительно большей эффективностью в достижении и сохранении целевых значений 25(OH)D в сыворотке крови [94–96]. Зарегистрированные в РФ препараты колекальциферола** приведены в таблице 4.
- Лечение дефицита витамина D (уровень 25(ОН)D в сыворотке крови рекомендуется начинать с суммарной насыщающей дозы колекальциферола** 400 000 МЕ с использованием одной из предлагаемых схем, с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы (табл. 5). Выбор схемы (ежедневный, еженедельный, ежемесячный прием) определяется индивидуально с учетом предпочтений пациента и максимальной ожидаемой приверженности к лечению [69][97–106].
Таблица 4. Нативные препараты витамина D
Название препарата
Форма выпуска
Дозировка
Код ATX: A11CC05 (Colecalciferol)
20 000 МЕ (500 мкг) в 1 мл
во флаконе-капельнице 10 мл
(около 500 МЕ в одной капле*)
15 000 МЕ (375 мкг) в 1 мл
во флаконе-капельнице 10 мл,
15 мл, 20 мл, 25 мл, 30 мл
(около 500 МЕ в одной капле*)
500 МЕ, 1000 МЕ, 2000 МЕ
2000 МЕ, 4000 МЕ, 10 000 МЕ
* — NB! Объем капель и, таким образом, доза препарата, содержащегося в одной капле, зависят от многих факторов (характер растворителя (водный или масляный раствор), температура раствора, тип пипетки/встроенной капельницы, колебаний пузырька при отмеривании дозы и др.).
Таблица 5. Схемы лечения дефицита и недостаточности витамина D
Коррекция дефицита витамина D (уровень 25(OH)D
•50 000 МЕ еженедельно в течение 8 недель внутрь
•200 000 МЕ ежемесячно в течение 2 месяцев внутрь
•150 000 МЕ ежемесячно в течение 3 месяцев внутрь
•6000–8000 МЕ в день — 8 недель внутрь
Коррекция недостатка витамина D (уровень 25(OH)D ≥20 и
•50 000 МЕ еженедельно в течение 4 недель внутрь
•200 000 МЕ однократно внутрь
•150 000 МЕ однократно внутрь
•6000–8000 МЕ в день — 4 недели внутрь
Поддержание уровней витамина D ≥30 нг/мл
•1000 — 2000 МЕ ежедневно внутрь
•6 000–14 000 МЕ однократно в неделю внутрь
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии. В отношении коррекции дефицита витамина D у взрослых продемонстрированы эффективность и безопасность начальной болюсной дозы витамина D, а также еженедельного перорального приема 50 000 МЕ витамина D в течение 8 нед [97][98]. Поскольку эффективность достижения целевого уровня 25(OH)D не изменяется при различном режиме приема витамина D (ежедневный, еженедельный или ежемесячный) [99][100], альтернативным подходом может являться ежедневный прием эквивалентной дозы витамина D (6000–8000 МЕ в течение 8 нед), что подтверждено результатами отечественных исследований [101]. Для достижения максимальной приверженности лечению при выборе схемы следует учитывать индивидуальные особенности и пожелания пациента.
Продолжительность поддерживающей терапии и эффективная поддерживающая терапия для взрослых с целевым достигнутым или исходным уровнем витамина D четко не определены. Прием 50 000 МЕ витамина D каждые 2 нед (что эквивалентно 3500 МЕ в сутки) показал эффективность в поддержании уровня 25(OH)D в целевом диапазоне выше 30 нг/мл и отсутствие значимых побочных эффектов при наблюдении до 6 лет [102][103]. Суточной дозы в 2000 МЕ, по данным ряда исследований, может оказаться недостаточно для достижения таких показателей [104][105], но в некоторых исследованиях оказались эффективными и более низкие дозы (900–1800 МЕ в сутки) [106], что подтверждается опытом отечественных экспертов. Важно отметить, что в исследовании VITAL при пятилетнем наблюдении пациентов, получавших 2000 МЕ витамина D ежедневно, не было отмечено проблем с безопасностью в отношении гиперкальциемии, камней в почках или почечной недостаточности [69]. По данным отечественных исследований, при приеме 10 000 МЕ колекальциферола** в неделю уровни выше 30 нг/мл сохраняются у 70% пациентов, а при приеме 2000 МЕ в сутки — у 50% [101]. В связи с отсутствием данных, свидетельствующих о необходимости приема более высоких доз, эксперты не рекомендуют назначение суточных доз выше 2000 МЕ в общей популяции при отсутствии значимых факторов риска дефицита витамина D.
- Коррекция недостаточности витамина D (уровень 25(ОН)D в сыворотке крови ≥20 и рекомендуется с использованием половинной суммарной насыщающей дозы колекальциферола**, равной 200 000 МЕ, с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы (табл. 5) [97][105].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии. Изменение концентрации 25(OH)D в сыворотке крови при любой используемой дозе достаточно индивидуально и, по данным клинических исследований, зависит от исходного уровня — чем ниже исходный уровень, тем больше прирост [97]. Вместе с тем фармакокинетические исследования, характеризующие «доза-эффект», указывают на то, что скорость повышения концентрации 25(OH)D является линейной и составляет примерно 0,4 нг/мл/мкг/сут, то есть прием каждых дополнительных 100 МЕ витамина D в сутки увеличивает уровень 25(OH)D в сыворотке менее чем на 1 нг/мл [105]. В связи с этим для коррекции недостаточности витамина D (уровень 25(ОН)D 20–29 нг/мл) рекомендуется использовать насыщающие дозы с дальнейшим переходом на поддерживающую терапию c применением половины суммарной насыщающей дозы, применяемой для коррекции дефицита витамина D (табл.. 5).
- Пациентам с ожирением, синдромами мальабсорбции, а также принимающим препараты, нарушающие метаболизм витамина D, рекомендуется прием более высоких (в 2–3 раза) насыщающих доз колекальциферола** для лечения дефицита (800 000–1 200 000 МЕ) и недостаточности витамина D (400 000–600 000 МЕ) с переходом на поддерживающую дозу не менее 3000–6000 МЕ в сутки [107–116].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии. В метаанализах РКИ продемонстрировано, что ожирение снижает эффективность терапии колекальциферолом**, уменьшая прирост уровня 25(ОН)D примерно на 15 нг/мл [107]. Исследования «доза-эффект» также подтверждают сниженный ответ на терапию колекальциферолом** при ожирении [108][109] и свидетельствуют о том, что повышение 25(OH)D при приеме колекальциферола** напрямую зависит от дозы и массы тела: на каждую единицу прироста 25(OH)D (1 нг/мл) требуется около 2,5 МЕ/кг [108]. При этом болюсная доза может быть менее эффективна, чем еженедельный прием [110]. У пациентов с синдромом мальабсорбции сохраняется высокий риск дефицита витамина D, несмотря на получаемое лечение [111]. Сходная ситуация отмечается у пациентов, получающих лекарственную терапию, влияющую на метаболизм витамина D (в частности, противоэпилептические препараты) [112][113]. Этим пациентам требуются более высокие дозы для поддержания адекватных уровней 25(OH)D [114–116].
- У пациентов с ХБП рекомендуется коррекция дефицита и недостаточности витамина D с использованием стандартных для общей популяции режимов [117–125].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии. Согласно данным метаанализов обсервационных исследований среднего и высокого качества, у пациентов с ХБП более высокие уровни 25(OH)D ассоциированы со значимым снижением смертности от всех причин и снижением сердечно-сосудистой смертности у диализных пациентов — 14–22% на каждые 10 нг/мл увеличения уровня 25(ОН)D [117–119]. При этом снижение риска у диализных пациентов было непрерывным в диапазоне уровней 25(OH)D от 5 до 40 нг/мл, а у предиализных пациентов максимальное снижение риска достигалось при уровнях 25(OH)D, равных 25–30 нг/мл [119]. Оптимальные уровни 25(ОН)D у предиализных пациентов достигались при использовании суточных доз колекальциферола** более 2000 МЕ в большинстве клинических исследований [120], при этом терапия не сопровождалась значимым изменением сывороточных уровней кальция и фосфора, эпизоды гиперкальциемии и гиперфосфатемии были редкими (2–3% и 0,8-7% соответственно) и разрешались при коррекции терапии [121]. Терапия колекальциферолом** у диализных пациентов способствовала поддержанию более высоких уровней 25(ОН)D, но позволила достигнуть рекомендованных уровней только у 57% пациентов, при этом используемые дозы колекальциферола** широко варьировали (от 6000 до 200 000 МЕ в неделю). Данная терапия не сопровождалась развитием гиперкальциемии, но приводила к значимому увеличению сывороточного фосфора [122]. Сердечно-сосудистые эффекты терапии колекальциферолом** при ХБП не изучались прицельно в РКИ, а ретроспективный анализ существующих РКИ не продемонстрировал доказательств того, что прием колекальциферола** влияет на смертность пациентов с ХБП [123], но в ретроспективном обсервационном исследовании лечение дефицита витамина D у предиализных пациентов было ассоциировано со значительным снижением частоты сердечно-сосудистых событий [124]. Таким образом, в настоящее время специфический протокол восполнения дефицита и недостаточности витамина D не разработан, при этом клинические рекомендации Kidney Disease Improvement Global Outcomes (KDIGO) 2017 г. предполагают коррекцию с использованием стратегии, принятой для общей популяции [125], что соотносится с позицией отечественных экспертов.
- Для лечения и профилактики аутоиммунных заболеваний не рекомендуется использование колекальциферола**. У пациентов с аутоиммунными заболеваниями рекомендуется коррекция дефицита и недостаточности витамина D с использованием стандартных для общей популяции режимов [126–153].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).
Комментарии. В метаанализах продемонстрирована ассоциация низких уровней 25(ОН)D с рядом аутоиммунных заболеваний, в частности, с сахарным диабетом 1 типа [126–129], системной красной волчанкой [130–132], заболеваниями щитовидной железы [133–135], витилиго [136], несколько менее убедительная ассоциация продемонстрирована для рассеянного склероза [137][138], ревматоидного артрита [139–141], синдрома Шегрена [142][143]. Также показаны положительные эффекты приема витамина D на некоторые параметры течения основного заболевания — для сахарного диабета 1 типа [144], рассеянного склероза [145][146], системной красной волчанки [147], аутоиммунного тиреоидита [148]. В систематическом обзоре Cochrane 2018 г. и более позднем метаанализе не получено убедительных подтверждений улучшения течения рассеянного склероза при приеме витамина D [149][150], метаанализ 2019 г. также не продемонстрировал значимых эффектов витамина D на течение системной красной волчанки [151]. Post-hoc анализ исследования VITAL продемонстрировал снижение заболеваемости аутоиммунными заболеваниями на 25–30% в группе приема витамина D [154], однако специально запланированные интервенционные исследования для оценки влияния витамина D на риск развития аутоиммунных заболеваний не проводились. Таким образом, на момент составления настоящих рекомендаций эксперты согласны с заключением Европейского общества клинических и экономических аспектов остеопороза и остеоартрита (ESCEO) и метаанализом 2017 г. об отсутствии достаточной доказательной базы для использования препаратов витамина D с целью профилактики и лечения внескелетных хронических заболеваний, а также с необходимостью дальнейшего подтверждения результатов, полученных в отношении аутоиммунных заболеваний (включая сахарный диабет 1 типа, рассеянный склероз и системную красную волчанку), сердечно-сосудистых заболеваний и общего снижения смертности, в РКИ достаточной мощности с длительным периодом наблюдения и клинически значимыми конечными точками [152][153].
- У беременных рекомендуется коррекция дефицита и недостаточности витамина D с использованием доз не выше 4000 МЕ в сутки в I триместре, на более поздних сроках — стандартными для общей популяции схемами [155–160].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарии. Проведены лишь единичные исследования с участием беременных женщин, в которых оценивалась безопасность добавок витамина D (4000 МЕ в сутки или 200 000 МЕ однократно), при этом не сообщалось о побочных эффектах данных доз [155][156]. В ряде других работ, оценивавших влияние высоких доз колекальциферола** на исходы беременности, также не зарегистрировано побочных эффектов, связанных с токсичностью витамина D [157–159]. Результаты систематического обзора Cochrane свидетельствуют о том, что прием беременными женщинами доз витамина D в диапазоне выше общепринятых профилактических (от 600 до 4000 МЕ в сутки) может снизить риск гестационного диабета, однако не оказывает значимого влияния на риск преэклампсии, преждевременных родов и низкой массы тела при рождении, тогда как прием беременными женщинами витамина D в количестве, превышающем текущий верхний предел (4000 МЕ в сутки и выше), по-видимому, не оказывает значимого влияния на оцениваемые исходы [160]. При этом срок начала приема препаратов значительно варьировал между исследованиями, и лишь в нескольких исследованиях прием был начат на очень ранних сроках беременности, в то время как в большинстве исследований препараты были добавлены во II триместре, в нескольких исследованиях — начиная с III триместра. В связи с этим, с учетом ограниченного количества данных о безопасности применения высоких доз колекальциферола** в I триместре беременности, не рекомендуется использование доз, превышающих 4000 МЕ в сутки, у таких пациентов.
- Рутинное динамическое исследование концентрации 25(ОН)D при приеме колекальциферола** не рекомендуется. Повторная оценка уровня витамина D рекомендуется через 8–12 нед у пациентов с исходным тяжелым дефицитом витамина D или сохраняющимся риском тяжелого дефицита (например, синдром мальабсорбции, метаболические заболевания костей, морбидное ожирение, прием лекарственных средств), у остальных пациентов — не ранее чем через 6 мес лечения [161–163].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3).
Комментарии. Фармакокинетика витамина D достаточно сложна, и эффективность лечения ассоциирована со множеством факторов [161]. При построении регрессионной модели основным предиктором уровня 25(OH)D после лечения являлся ИМТ, который объяснял 21,6% вариабельности концентрации 25(OH)D [162]. У подавляющего большинства пациентов с синдромом мальабсорбции может наблюдаться сниженное всасывание стандартной дозы колекальциферола** [163]. Таким образом, мониторинг концентрации 25(OH)D во время приема препаратов витамина D не требуется большинству пациентов, но целесообразен у пациентов с исходным тяжелым дефицитом витамина D, нарушениями всасывания или метаболизма витамина D, а также при подозрении на плохое соблюдение режима приема препарата. У пациентов с риском стойкого снижения уровня 25(OH)D оправданно проведение повторного тестирования через 8–12 нед для определения дальнейшей тактики ведения. У остальных пациентов повторное тестирование следует проводить не ранее чем 6 мес приема добавок витамина D.
- При неэффективности стандартных схем лечения дефицита витамина D рекомендуется обследование, направленное на исключение вторичных причин дефицита витамина D (табл. 2).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии. Если стандартные схемы лечения дефицита витамина D оказались неэффективными, до наращивания доз препаратов витамина D целесообразно проведение дополнительного обследования для выявления факторов риска дефицита витамина D, которые отражены в таблице 2. Объем необходимого обследования определяется индивидуально в соответствии с клиническим контекстом.
- Всем лицам рекомендуется адекватное возрасту потребление кальция с пищей. При недостаточном потреблении кальция с продуктами питания рекомендуется применение добавок кальция для обеспечения суточной потребности в этом элементе [2][51][164–174].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1).
Комментарии. Кальций является строительным материалом для костной ткани, основным участником кальций-фосфорного обмена. Действие витамина D в основном направлено на оптимизацию гомеостаза кальция в организме, в том числе для целей минерализации костного матрикса, но возможности его не безграничны, и в условиях критического дефицита кальция проявления дефицита витамина D в виде рахита/остеомаляции резко возрастают. Предполагается, что ключевым патофизиологическим следствием низкого потребления кальция является повышение образования 1,25(ОН)2D [51]. Имеются доказательства того, что ответ на терапию остеопороза может быть более выражен, если обеспечивается достаточное употребление витамина D и кальция [164][165].
Таким образом, адекватное поступление кальция необходимо для максимальной реализации функций витамина D. Кальций содержится во многих продуктах питания, поэтому следует стремиться к максимальному обеспечению суточной потребности в кальции путем достаточного употребления его с пищей. Рекомендуемая суточная доза потребления кальция варьирует в зависимости от возраста, пола и отдельных физиологических или патологических состояний, составляя для взрослых, как правило, от 1000 до 1300 мг (табл. 6). Это рекомендованное потребление, однако, не всегда достигается диетой. Основные причины недостаточного содержания кальция в рационе и его усваивания — это наличие в пище фитатов (содержатся в семенах злаковых, бобовых, масличных культур) и оксалатов (содержатся в щавеле и ревене, киноа, чайных листьях), которые связывают содержащийся в этих продуктах кальций и препятствуют его всасыванию [166][167], увеличение потребления бутилированной воды с низким содержанием минеральных веществ, снижение потребления молочных продуктов с целью контроля уровня холестерина [168] либо в связи с непереносимостью лактозы [169] и, особенно в детстве, рост распространенности аллергии на коровье молоко [170].
Таблица 6. Возрастные нормы потребления кальция [2]
Возрастная группа
Норма потребления кальция (мг)
Оксфордское руководство по византинистике / Ред. Э.Джеффрис, Дж.Хэлдон, Р.Кормак; пер. с англ. В.В.Швец; гл. ред. С.Б.Сорочан; ред. А.Н.Домановский, П.Е.Михалицын, А.Г.Чекаль. — Вып. 1. — Харьков: Майдан, 2014. — 516 с. (Нартекс. Byzantina Ukrainensia. Tом 3)
Оксфордское руководство по византинистике, подготовленное плеядой лучших специалистов мирового уровня во главе с ответственными редакторами Э. Джеффрис, Дж. Хэлдоном и Р. Кормаком, отличается уникаль-ной структурой, позволяющей познакомить читателя со всеми сторонами ромейской цивилизации и историей ее изучения. Каждая из глав пособия в предельно краткой форме и вместе с тем глубоко знакомит с основными проб-лемами византинистики, отражая ее современные достижения. Вып. 1 включает первые две части книги. Издание может быть одинаково полезным как профессиональному исследователю, так и начинающему византинисту, а также всем, кто интересуется историей Византии
See Full PDF
See Full PDF
Related Papers
Оксфордское руководство по византинистике, подготовленное плеядой лучших специалистов мирового уровня во главе с ответственными редакторами Э. Джеффрис, Дж. Хэлдоном и Р. Кормаком, отличается уникаль-ной структурой, позволяющей познакомить читателя со всеми сторонами ромейской цивилизации и историей ее изучения. Каждая из глав пособия в предельно краткой форме и вместе с тем глубоко знакомит с основными проблемами византинистики, отражая ее современные достижения. Вып. 2 включает две последние части книги (первые две см.: Нартекс. Byzantina Ukrainensia. Том3). С целью удобства пользования Предметным указателем предложено продолжение нумерации страниц предыдущего тома. Издание может быть одинаково полезным как профессиональному исследователю, так и начинающему ви-зантинисту, а также всем, кто интересуется историей Византии.
Download Free PDF View PDF
Нартекс. Byzantina Ukraniensia. Том 4
Оксфордское руководство по византинистике, подготовленное плеядой лучших специалистов мирового уровня во главе с ответственными редакторами Э. Джеффрис, Дж. Хэлдоном и Р. Кормаком, отличается уникальной структурой, позволяющей познакомить читателя со всеми сторонами ромейской цивилизации и историей ее изучения. Каждая из глав пособия в предельно краткой форме и вместе с тем глубоко знакомит с сновными проблемами византинистики, отражая ее современные достижения. Вып. 2 включает две последние части книги (первые две см.: Нартекс. Byzantina Ukrainensia. Том 3). С целью удобства пользования Предметным указателем предложено продолжение нумерации страниц предыдущего тома. Издание может быть одинаково полезным как профессиональному исследователю, так и начинающему византинисту, а также всем, кто интересуется историей Византии.
Download Free PDF View PDF
Нартекс. Byzantina Ukraniensia. Том 3
Оксфордское руководство по византинистике, подготовленное плеядой лучших специалистов мирового уровня во главе с ответственными редакторами Э. Джеффрис, Дж. Хэлдоном и Р. Кормаком, отличается уникальной структурой, позволяющей познакомить читателя со всеми сторонами ромейской цивилизации и историей ее изучения. Каждая из глав пособия в предельно краткой форме и вместе с тем глубоко знакомит с основными проблемами византинистики, отражая ее современные достижения. Вып. 1 включает первые две части книги. Издание может быть одинаково полезным как профессиональному исследователю, так и начинающему византинисту, а также всем, кто интересуется историей Византии.
Download Free PDF View PDF
Сборник «Византийская мозаика» включает тексты Публичных лекций прочитанных в 2020–2021 учебном году на собраниях Эллино-византийского лектория «Византийская мозаика», прошедших на базе кафедры истории древнего мира и средних веков Харьковского национального университета имени В.Н.Каразина и Свято-Пантелеимоновского храма г. Харькова (Харьковская епархия Украинской Православной Церкви). Сборник будет интересен и полезен историкам, археологам, религиоведам, философам, искусствоведам, а также всем, кто интересуется историей Византии и христианства.
Download Free PDF View PDF
Оксфордское руководство по изучению Раннего христианства
Оксфордское руководство по изучению Раннего христианства, подготовленное плеядой лучших специалистов мирового уровня во главе с ответственными редакторами Сьюзан Эшбрук Харви и Дэвом Г. Хантером, отличается уникальной структурой, позволяющей познакомить читателя со всеми сторонами Раннего христианства и историей его изучения. Издание может быть одинаково полезным как рофессиональному исследователю, так и начинающему историку, теологу, искусствоведу, философу, культурологу.
Download Free PDF View PDF
Сборник «Византийская мозаика» включает тексты Публичных лекций прочитанных в 2017–2018 учебном году на собраниях Эллино-византийского лектория «Византийская мозаика», прошедших на базе кафедры истории древнего мира и средних веков Харьковского национального университета имени В.Н.Каразина и Свято-Пантелеимоновского храма г. Харькова (Харьковская епархия Украинской Православной Церкви (Московского Патриархата)). Сборник будет интересен и полезен историкам, археологам, религиоведам, философам, искусствоведам, а также всем, кто интересуется историей Византии и христианства.
Download Free PDF View PDF
Сборник «Византийская мозаика» включает тексты Публичных лекций, прочитанных в 2016–2017 учебном году на собраниях Эллино-византийского лектория «Византийская мозаика», прошедших на базе кафедры истории древнего мира и средних веков Харьковского национального университета имени В. Н. Каразина и Свято-Пантелеимоновского храма г. Харькова (Харьковская епархия Украинской Православной Церкви Московского Патриархата). Сборник будет интересен и полезен историкам, археологам, религиоведам, философам, искусствоведам, а также всем, кто интересуется историей Византии и христианства.
Download Free PDF View PDF
Сборник «Византийская мозаика» включает тексты Публичных лекций, прочитанных в 2015–2016 учебном году на собраниях Эллино-византийского лектория «Византийская мозаика», прошедших на базе кафедры истории древнего мира и средних веков Харьковского национального университета имени В. Н. Каразина и Свято-Пантелеимоновского храма г. Харькова (Харьковская епархия Украинской Православной Церкви Московского Патриархата). Сборник будет интересен и полезен историкам, археологам, религиоведам, философам, искусствоведам, а также всем, кто интересуется историей Византии и христианства.
Download Free PDF View PDF
Сборник «Византийская мозаика» включает тексты Публичных лекций прочитанных в 2017–2018 учебном году на собраниях Эллино-византийского лектория «Византийская мозаика», прошедших на базе кафедры истории древнего мира и средних веков Харьковского национального университета имени В. Н. Каразина и Свято-Пантелеимоновского храма г. Харькова (Харьковская епархия Украинской Православной Церкви (Московского Патриархата)). Сборник будет интересен и полезен историкам, археологам, религиоведам, философам, искусствоведам, а также всем, кто интересуется историей Византии и христианства.
Download Free PDF View PDF
Сборник «Византийская мозаика» включает тексты Публичных лекций прочитанных в 2014–2015 учебном году на собраниях Эллино-византийского лектория «Византийская мозаика», прошедших на базе кафедры истории древнего мира и средних веков Харьковского национального университета имени В. Н. Каразина и Свято-Пантелеимоновского храма г. Харькова (Харьковская епархия Украинской Православной Церкви Московского Патриархата). Сборник будет интересен и полезен историкам, археологам, религиоведам, философам, искусствоведам, а также всем, кто интересуется историей Византии и христианства.
Download Free PDF View PDF
See Full PDF
Sorry, preview is currently unavailable. You can download the paper by clicking the button above.
RELATED PAPERS
Download Free PDF View PDF
Osteoarthritis and Cartilage
Download Free PDF View PDF
Download Free PDF View PDF
Majalah Ilmiah Pengkajian Industri
Download Free PDF View PDF
Download Free PDF View PDF
Download Free PDF View PDF
Download Free PDF View PDF
Duke Journal of Gender Law & Policy
Download Free PDF View PDF
… da Faculdade de …
Download Free PDF View PDF
Journal of Transportation Security
Download Free PDF View PDF
Download Free PDF View PDF
Download Free PDF View PDF
Download Free PDF View PDF
Computer Vision and Image Understanding
Download Free PDF View PDF
Global Journal of Health Science
Download Free PDF View PDF
Advances in Animal Biosciences
Download Free PDF View PDF
Download Free PDF View PDF
Download Free PDF View PDF
Journal of Function Spaces and Applications
Download Free PDF View PDF
Management:Journal of Sustainable Business and Management Solutions in Emerging Economies
Download Free PDF View PDF
Download Free PDF View PDF
Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America
Download Free PDF View PDF
Journal of Clinical Medicine
Download Free PDF View PDF
BMC Health Services Research
Download Free PDF View PDF
Download Free PDF View PDF
See More Documents Like This